印度可怕疾病人"發(fā)霉"而死 致死率可能遠(yuǎn)超新冠
從4月開始的新冠肺炎疫情大暴發(fā)，印度成為全球疫情“震中”，日均新增感染人數(shù)最高突破40萬，到現(xiàn)在累計(jì)確診人數(shù)超3100萬，累計(jì)死亡人數(shù)破42萬。
伴隨每日瘋長(zhǎng)的確診病例與死亡人數(shù)而來的，是逐漸混亂的社會(huì)秩序以及醫(yī)療資源的極度匱乏。
然而一波未平一波又起。
據(jù)印度衛(wèi)生部透露：截至7月20日，印度已經(jīng)報(bào)告了超過4.5萬例毛霉菌感染病例，超過4300人死亡。
截至6月28日，印度的毛霉菌感染病例超過4萬例，超3000人因此死亡；截至5月22日，全印度的毛霉菌病感染病例為8848例，212人死亡；而就在5月初，印度毛霉菌病感染患者僅約300人。
那么，毛霉菌病是個(gè)什么�。�
它為什么在印度新冠肺炎大流行時(shí)突然暴發(fā)？
印度，又該何去何從？
1
毛霉菌病是什么？
毛霉菌病又被稱為毛霉�。╩ucormycosis），是指自然環(huán)境中存在的毛霉目（mucorales）真菌引起的系統(tǒng)性真菌感染性疾病。
其可侵襲鼻竇、大腦和肺部，癥狀表現(xiàn)為頭疼、鼻出血、咳血、面部麻木和腫脹、視力模糊、呼吸困難等，嚴(yán)重情況下還可能造成上頜骨受損甚至失明。它還可侵襲人體動(dòng)脈血管，誘發(fā)血栓形成及壞死。
毛霉菌病具有發(fā)病迅速、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。嚴(yán)重情況下致死率可超過50%。因?yàn)榛继帟?huì)變黑或變色，因此也被稱為“黑真菌癥”（Black Fungus）。
毛霉菌病的感染主要通過吸入空氣中孢子，此外食入霉變食物和外傷被孢子污染也是常見的感染途徑。
這種疾病基本不會(huì)在人際間傳播。即使放在全球范圍內(nèi)，毛霉菌病仍屬罕見。實(shí)際上，我們每天都會(huì)吸入許多真菌孢子，但免疫系統(tǒng)和健康的肺部通常對(duì)真菌感染具有很高的抵抗力。致病性，即危險(xiǎn)的真菌感染僅在免疫系統(tǒng)減弱的情況下發(fā)生。
毛霉菌病雖是罕見病，但毛霉菌卻很常見，廣泛存在于自然界中，土壤、空氣、糞便、食物及一切霉變有機(jī)物上。尤其是在高溫、高濕以及通風(fēng)不良的條件下生長(zhǎng)良好。毛霉菌處處可見，但大部分人都不會(huì)感染。
毛霉菌并不是單指一種霉菌。
在這個(gè)大家族中，也不是所有成員都會(huì)導(dǎo)致毛霉菌病。只有毛霉科中的根霉屬、毛霉屬和犁頭霉屬才是最常引起毛霉菌病的病原體。相反，有的成員還為我們的食品工業(yè)做出了突出貢獻(xiàn)。
五通橋毛霉、腐乳毛霉、總狀毛霉、雅致放射毛霉等是我國(guó)腐乳及毛豆腐制作中最常用的毛霉菌種，它們產(chǎn)生的多種蛋白酶既能幫助我們分解大豆蛋白等原料，可以增強(qiáng)腐乳的色香味，又可以形成皮膜，保持腐乳的形狀。
目前，毛霉菌是我國(guó)腐乳生產(chǎn)使用量最大、覆蓋面最廣的生產(chǎn)菌種，約占腐乳菌種的90%-95%。
2
為什么是印度？
那么，這次印度為何成了真菌感染的溫床？
毛霉菌病在印度的大暴發(fā)并非偶然：
第一，印度毛霉菌病的發(fā)病原本就具有普遍性。
根據(jù)印度毛霉菌病的報(bào)告，在土壤、腐爛的食物、建筑工地，甚至潮濕的環(huán)境中，都發(fā)現(xiàn)了毛霉菌的身影，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了世界范圍內(nèi)醫(yī)院床單、藥品和包裝食品等產(chǎn)品污染的范圍。
顯然，印度的衛(wèi)生環(huán)境是滋生毛霉菌的“溫床”。加上當(dāng)?shù)匮谉岢睗竦募撅L(fēng)氣候，使得毛霉菌病在印度的發(fā)病率本就遠(yuǎn)高于全球水平。因此，由于自然和地理因素，真菌感染可能在東南亞國(guó)家更為常見。
2021年3月印度微生物學(xué)家發(fā)表在《微生物》雜志上的一項(xiàng)研究，還有澳大利亞廣播公司5月10日?qǐng)?bào)道中援引國(guó)際分子多樣性保護(hù)組織的一項(xiàng)研究報(bào)告都表明，即使在新冠肺炎疫情暴發(fā)前，全球每10萬人毛霉菌病發(fā)病率中位數(shù)僅為0.2例，而印度發(fā)病率達(dá)到14例，是全球均值的70倍之多。
第二，印度本次毛霉菌病感染者激增，可能與使用類固醇類藥物治療新冠肺炎有關(guān)。
根據(jù)世衛(wèi)組織（WHO）的建議，重癥患者可以使用“全身皮質(zhì)類固醇療法”來緩解病情。而“地塞米松”等類固醇類藥物被證實(shí)為可以有效降低新冠肺炎死亡率的藥物，可將死亡率從40%下降到20%，不僅有效，還特別便宜。
本來新冠肺炎患者的肺部往往都有不同程度的損傷，易受感染。而新冠肺炎患者由于在治療中大量使用皮質(zhì)類固醇等藥物，因此其免疫系統(tǒng)受到了抑制，免疫功能受損。當(dāng)我們肺部受損或免疫系統(tǒng)被抑制時(shí)，這些孢子就可以在我們的呼吸道或鼻竇中生長(zhǎng)，并侵入身體組織，導(dǎo)致感染癥狀。
印度智庫(kù)“轉(zhuǎn)型中印度國(guó)家研究院”（NITIAayog）于5月22日召開新聞發(fā)布會(huì)，醫(yī)學(xué)專家保羅（Dr. Vinod Kumar Paul）表示，毛霉菌病例的激增可歸因于在治療新冠肺炎患者時(shí)不成比例地使用類固醇。
第三，毛霉菌喜歡在溫和、酸性的環(huán)境中生長(zhǎng)。糖尿病患者體內(nèi)因?yàn)檠歉�，組織環(huán)境偏酸性，因此更易受毛霉菌感染。
早在新冠肺炎大流行之前，糖尿病就在世界范圍內(nèi)就被確定為毛霉菌病的危險(xiǎn)因素。在2000~2017年間全球科學(xué)期刊上發(fā)表的所有毛霉菌病病例中，40%的患者都伴有糖尿病。
根據(jù)印度衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，該國(guó)成年人糖尿病患病率達(dá)到了12%至18%。
火上澆油的是，治療新冠的類固醇藥物不僅能降低人體免疫力，還會(huì)提高血糖水平，這更增加了感染毛霉菌病的可能性。
BBC報(bào)道中還援引了另外兩項(xiàng)由印度醫(yī)生所做的研究：其中一項(xiàng)研究了100多例毛霉菌病患者，其中79人為男性，83人患有糖尿��；另一項(xiàng)研究了45例毛霉菌病患者，所有患者均患有糖尿病。“毛霉菌病患者的血糖沒有一個(gè)是正常的。”印度眼科醫(yī)生納亞爾（Akshay Nayar）告訴BBC。
印度衛(wèi)生部長(zhǎng)瓦爾丹也表示在感染病例中，64%的患者患有糖尿病，53%的患者一直在服用類固醇藥物。
免疫力下降，則容易發(fā)生毛霉菌病。|科普中國(guó)
第四，是與印度的醫(yī)療衛(wèi)生條件有關(guān)。
專家們懷疑，毛霉菌病的傳播與氧氣使用各環(huán)節(jié)上可能存在的污染有關(guān)。
印度公共衛(wèi)生基金會(huì)主席雷迪（K.Srinath Reddy）教授就曾表示，近期印度毛霉菌病患者激增，有可能是由于吸入了被污染的水導(dǎo)致的。他說：“這次，更多的病人需要氧氣。許多病人在家里使用氧氣濃縮器，如果水被輕微污染，就有感染真菌的風(fēng)險(xiǎn)，特別是那些免疫力不佳的人。”
此外，孟買一家公立醫(yī)院耳鼻喉科主任馬法特也提醒，毛霉菌存在于潮濕的表面，因此，“患者在接受氧氣支持時(shí)，應(yīng)確保加濕器不漏水（以防止真菌生長(zhǎng)）”。
班加羅爾的外科醫(yī)生拉奧（Sampath Chandra Prasad Rao）認(rèn)為，醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室使用的氧氣瓶和氧氣管質(zhì)量有問題、將工業(yè)氧氣轉(zhuǎn)換為醫(yī)療氧氣過程中消毒不徹底，或者是在呼吸機(jī)濕化水中沒有使用無菌水而使用受污染的自來水等，都有可能造成污染。
同時(shí)，印度衛(wèi)生部表示，許多新冠肺炎患者的重癥監(jiān)護(hù)病房中都放有加濕器，潮濕環(huán)境下真菌更容易侵入人體。
另有部分衛(wèi)生專家認(rèn)為，核酸檢測(cè)采樣過程中使用被污染的棉簽也可能是導(dǎo)致毛霉菌病蔓延的原因。
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還有更可怕的
據(jù)印度衛(wèi)生部長(zhǎng)在6月28日發(fā)布會(huì)上公布的數(shù)據(jù)，毛霉菌感染病例的致死率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了新冠肺炎。
與此同時(shí)，印度本就滿負(fù)荷的醫(yī)療資源，更是瀕臨崩潰，無法承擔(dān)更多的壓力�；颊吒巧蝗缢�，慘不忍睹。
其一，患者們首先面臨著診斷困難。
毛霉菌導(dǎo)致的鼻腦部感染可以大致分為早中晚期。
毛霉菌突破鼻黏膜后會(huì)通過血管擴(kuò)散，局部感染鼻子、嘴巴和眼睛周邊的組織，這時(shí)多半只需要通過小手術(shù)切除壞死的組織，再配合抗真菌藥物就可以治好。
但是，由于毛霉菌入侵速度極快，最佳治療期一般只有最初的幾天。雪上加霜的是，早期癥狀往往最難被察覺。
來自真奈市的錢德魯（Chandru），其家人最早因?yàn)槊咕鷮?dǎo)致的嘴部發(fā)炎就醫(yī)，可醫(yī)生只當(dāng)作普通炎癥做了拔牙處理。即使之后她的面部和眼睛都開始腫脹發(fā)炎，醫(yī)生也認(rèn)為只是拔牙導(dǎo)致的正常反應(yīng)。
4天后，她的癥狀發(fā)展成了眼睛突出、視力下降甚至失明——這些往往是毛霉菌進(jìn)一步向內(nèi)入侵影響視神經(jīng)、中期感染的癥狀。他們這才去了專門的毛霉菌感染中心診斷，最后被確診為毛霉菌感染，這時(shí)已經(jīng)不得不摘除整個(gè)眼球了。
另一位患者吉加拜·薩克雷（Jijabai Thakare）在眼睛已經(jīng)失明的情況下（感染中期）才向小村莊里的醫(yī)生問診。并不專業(yè)的村醫(yī)只給了她完全無關(guān)的抗生素進(jìn)行治療，僅僅3天后，她的左半邊身體就完全麻痹了——這是毛霉菌侵入大腦的后期感染的癥狀。
“發(fā)展到這個(gè)階段的病人已經(jīng)無藥可救了，我們只能把他們交到上帝的手上。”醫(yī)生科塔卡（Kothalkar）說。幾天后，吉加拜救治無效，不幸去世了。
其二，即便有患者被及時(shí)確診并僥幸活下來，很多也不得不摘除眼球或其他感染的器官，避免進(jìn)一步擴(kuò)散至大腦。
5月末，孟買眼科醫(yī)生阿克謝·奈爾（Akshay Nair）接診了一名感染此病的25歲女性。她剛剛從新冠肺炎中康復(fù)，但不知道為什么感到身體越來越難受。她先是頭痛、發(fā)燒，流出帶血的黑色鼻涕，眼睛也疼痛得要命，視力變得模糊，幾近失明。
奈爾醫(yī)生給她做眼睛檢查，駭然發(fā)現(xiàn)她的眼眶里長(zhǎng)著密密麻麻的黑色真菌。還有她的鼻子，整個(gè)鼻腔都成了它們的培養(yǎng)皿。為了避免毛霉菌進(jìn)一步擴(kuò)散，奈爾醫(yī)生摘除了患者的眼睛。
“我只能通過摘除眼睛來保住她的生命，否則，真菌無法消除，會(huì)入侵她的腦部，性命難保。”
從4月份起，奈爾醫(yī)生接診了40名感染毛霉菌的患者，其中11個(gè)人不得不被摘除一只眼睛。
去年12月到今年2月，他在孟買、班加羅爾、德里等大城市的6名同事，也報(bào)告了58起毛霉菌病例，大部分患者是在新冠肺炎康復(fù)后12到15天內(nèi)被感染的。
在孟買錫安醫(yī)院（Sion Hospital），耳鼻喉科主任雷努卡·布拉多（Renuka Bradoo）說，過去2個(gè)月，他們科就接到24名毛霉菌病患者，遠(yuǎn)高于過去一年出現(xiàn)的6名。這24人中，有人失去一只眼睛，有6人死亡，絕大多數(shù)人是新冠肺炎康復(fù)者。“我們現(xiàn)在每周都能見到兩三個(gè)這樣的患者。在疫情期間這簡(jiǎn)直是噩夢(mèng)。”
班加羅爾的眼科醫(yī)生拉古拉伊·赫格徳（Raghuraj Hegde）說，在過去兩個(gè)星期，他接診了19名毛霉菌患者，大部分是年輕人。“有些人病得實(shí)在太厲害，我們甚至不能給他們做手術(shù)。”
其三，還發(fā)現(xiàn)了其他真菌感染。
“黑真菌癥”已讓人們心驚膽戰(zhàn)不寒而栗。然而，更恐怖的事來了，印度還確診了數(shù)例“白真菌癥”。
更有甚者，5月末，印度醫(yī)務(wù)人員在一名45歲患者的身體內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)了三種真菌：黑真菌、白真菌和黃真菌！
白真菌癥是一種極度罕見的真菌病例，且比黑真菌癥更加危險(xiǎn)。而且，黃真菌癥更為罕見：黃色毛霉菌從未感染過人類，歷史上只感染過爬行動(dòng)物。
這真是沒有最恐怖，只有更恐怖。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月16日，印度《經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》報(bào)道，印度一名男子新冠肺炎康復(fù)后患上“綠真菌癥”。他出現(xiàn)發(fā)高燒、流鼻血等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)真菌已感染其鼻竇、血液和肺部的90%。
更可怕的是，印度斯瑞∙阿羅賓多醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所(SAIMS)代表稱：“這是中央邦發(fā)現(xiàn)的首例綠真菌癥病例，但不確信是不是全國(guó)首例。”
4
藥品短缺，怎么辦？
針對(duì)毛霉菌病病例的不斷增加，印度總理莫迪已經(jīng)把它稱作是一個(gè)“新的挑戰(zhàn)”。他在近日的講話中表示，系統(tǒng)性解決毛霉菌病問題非常重要。
印度衛(wèi)生部5月20日要求各邦根據(jù)《流行病法》宣布毛霉菌病為應(yīng)通報(bào)的法定流行病，以尋求更有效的方法進(jìn)行應(yīng)對(duì)。德里高等法院還建議聯(lián)邦政府加大對(duì)相關(guān)藥品的進(jìn)口力度。
然而，用于治療毛霉菌病的特效藥“兩性霉素B”產(chǎn)量少且價(jià)格昂貴。一劑的價(jià)格在6000至8000盧比（約合人民幣530至700元），而一名毛霉菌病患者需要的劑量多達(dá)90至120劑�；颊咴谥委熎陂g需每天注射藥物，療程長(zhǎng)達(dá)6至8周。很多家庭負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用。
今年29歲的穆什塔克（Samiya Mushtaq），確診感染毛霉菌病后，家里為給他買藥已經(jīng)花費(fèi)了約40萬盧比（約合人民幣35000元），無力負(fù)擔(dān)接下來的費(fèi)用。他的母親說，兒子本來就有腎病。自感染了新冠病毒后，又被診斷出毛霉菌病，“現(xiàn)在錢已經(jīng)全部用光。”
由于原料藥短缺，治療毛霉菌病的藥物生產(chǎn)受到阻礙，能負(fù)擔(dān)得起治療的家庭也很難取得足夠的藥物。
64歲的毛霉菌病患者瓦德瓦接受過兩次手術(shù)，但感染已經(jīng)蔓延至他的鼻子，正在向眼睛擴(kuò)散。瓦德瓦患病后，醫(yī)生處方開了100小瓶的藥量。但醫(yī)院藥房無法采購(gòu)到藥物，需要由患者自己去買。家人四處奔波，高價(jià)買藥，也只買到30瓶。
針對(duì)不少地區(qū)藥物短缺的情況，印度政府已向各邦分發(fā)29250瓶?jī)尚悦顾谺，卻依然是杯水車薪。
在新冠肺炎疫情最嚴(yán)重的馬拉哈施特拉邦，已經(jīng)有超過1500人確診感染毛霉菌病。該邦每月對(duì)兩性霉素B的需求量比疫情暴發(fā)前增長(zhǎng)了100倍，從3000劑增加至30萬劑，但藥廠的現(xiàn)有產(chǎn)能遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足需求。
但是，截至5月末，該邦只買到了8500劑，加上從印度中央政府接受的1.65萬劑配額，共計(jì)2.5萬劑。像被用于治療新冠肺炎的抗病毒藥物瑞德西韋一樣，馬拉哈施特拉邦已對(duì)兩性霉素B采取管控措施，防止黑市囤積和買賣該藥物。但美媒《福布斯》雜志稱，該藥的黑市價(jià)格已經(jīng)達(dá)到平時(shí)的5到10倍。
此外，印度政府臨時(shí)決定發(fā)放5個(gè)牌照，這樣一來，生產(chǎn)兩性霉素B的公司將增加到10家，并宣布將進(jìn)口60萬劑此類藥品以滿足國(guó)內(nèi)需求。但是這5家藥企要到7月份才能啟動(dòng)生產(chǎn)，且總共只能提供11萬瓶，印度仍將依賴進(jìn)口。
兩性霉素B供不應(yīng)求，制造商正在尋找更多渠道購(gòu)買原料藥。兩性霉素B的活性藥物成分（API）短缺是是該藥品短期內(nèi)增產(chǎn)的主要難點(diǎn)。
為此，有印度公司正向中國(guó)企業(yè)尋求幫助。據(jù)《印度快報(bào)》消息，一些人近期聯(lián)系了中國(guó)華北制藥集團(tuán)。“我們會(huì)在6月底前拿到40kg-50kg的API。我們還與印度藥品管理總局做了溝通，以和另一家中國(guó)公司聯(lián)系，讓其供應(yīng)藥物。”印度供應(yīng)商BDR Pharmaceuticals董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理表示。
印度藥企稱，如果能保證原料藥供應(yīng)，兩性霉素B的產(chǎn)量有望達(dá)到每月50萬到80萬劑。然而另一個(gè)產(chǎn)能瓶頸在于，該藥的另一種必需原料純合成脂質(zhì)（purified synthetic lipids）依然需要一家瑞士公司提供，后者為了優(yōu)先供應(yīng)歐洲的新冠疫苗生產(chǎn)，減少了對(duì)印度的供貨，目前才發(fā)出去年12月的訂單。印度目前本土產(chǎn)量只有21kg。
同樣，生產(chǎn)過程中使用的過濾器則需要從美國(guó)進(jìn)口，同樣面臨短缺。
并且業(yè)內(nèi)人士透露，兩性霉素B的生產(chǎn)周期約為25天，即便所有廠商立即投入最大產(chǎn)能，最快也要到7月中旬才能緩解供應(yīng)緊張的狀況。
從4月疫情強(qiáng)勢(shì)反撲到現(xiàn)在，從炫耀疫苗接種速度最快到最高日增感染人數(shù)破40萬，從號(hào)稱全球制藥大國(guó)到毛霉菌癥特效藥的短缺，短短三個(gè)多月，天上地下。不知道印度有沒有汲取教訓(xùn)？或者學(xué)到什么經(jīng)驗(yàn)？