男子查出腸癌后兩家理賠一家拒賠 答復(fù)稱(chēng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不服可去起訴

　　拒賠公司答復(fù)：達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，不服可去起訴

　　三家保險(xiǎn)公司對(duì)于“惡性腫瘤”的表述均為：“指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)�正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10）》的惡性腫瘤范疇。”

　　其中，下列疾病不在惡性腫瘤保障范圍內(nèi)： 1) 原位癌； 2) 相當(dāng)于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病； 3) 相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 4) 皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； 5) TNM 分期為 T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　澎湃新聞注意到，以上對(duì)于“惡性腫瘤”的表述源于2007年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同組成“重疾險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)”研究制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（下稱(chēng)“規(guī)范”），是我國(guó)首個(gè)重疾險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范性操作指南，對(duì)惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，以保障重疾險(xiǎn)中的25種疾病的定義及理賠標(biāo)準(zhǔn)完全相同。

　　此前有媒體報(bào)道，規(guī)范出臺(tái)的背景是由于各家保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病保險(xiǎn)定義存在差別，造成保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人理解上的差異，也讓一些營(yíng)銷(xiāo)誤導(dǎo)行為有機(jī)可乘，導(dǎo)致大量保險(xiǎn)理賠糾紛的發(fā)生。

　　10月29日，澎湃新聞隨陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示，陳浩的情況雖達(dá)到浸潤(rùn)，但“破壞周?chē)��?xì)胞”的表述沒(méi)有，相關(guān)理賠申請(qǐng)已向總公司匯報(bào)，總公司認(rèn)為病理結(jié)論達(dá)不到合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)。

　　對(duì)于其他兩家保險(xiǎn)公司已賠付，為何和諧健康不予理賠的質(zhì)疑，理賠人員表示，公司認(rèn)定病理結(jié)論還是沒(méi)有達(dá)到公司認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)理賠決定不服，可以向法院提起訴訟。

　　和諧健康保險(xiǎn)福建分公司。

　　對(duì)于上述情況，陳娟也向福建省保監(jiān)會(huì)進(jìn)行了投訴。處理投訴的工作人員表示，監(jiān)管部門(mén)是針對(duì)保險(xiǎn)公司的違法違規(guī)進(jìn)行監(jiān)管，而保險(xiǎn)公司不予理賠這種情況屬于民事糾紛，如果消費(fèi)者沒(méi)有和保險(xiǎn)公司協(xié)商一致，可以向消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)中心申請(qǐng)免費(fèi)調(diào)解。如果再協(xié)商不一致，最有效的辦法還是到法院訴訟解決。

　　陳娟表示，接下來(lái)將繼續(xù)向相關(guān)部門(mén)投訴，同時(shí)做好到法院提起訴訟的準(zhǔn)備。