男子查出腸癌后兩家理賠一家拒賠 答復(fù)稱達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不服可去起訴
陳浩(化名)投保重疾險(xiǎn)的三家保險(xiǎn)公司中,合同條款中對(duì)“惡性腫瘤”的表述一模一樣,但他患病后,兩家給與了認(rèn)定理賠,另外一家則認(rèn)為不符合標(biāo)準(zhǔn)予以拒賠。
拒絕理賠的保險(xiǎn)公司——和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司理賠人員表示,公司認(rèn)為病理結(jié)論達(dá)不到合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于為何其他兩家保險(xiǎn)公司予以理賠,該工作人員表示,如不服理賠建議,建議投保人到法院提起訴訟解決糾紛。
福建省立醫(yī)院出具的關(guān)于陳浩的病理報(bào)告診斷:“腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1),浸潤(rùn)粘膜層至粘膜下層”。本文圖片均來自澎湃新聞?dòng)浾咄踹x輝
查出腸癌后兩家理賠一家拒賠
陳浩是福建福州人,今年46歲。他的妻子陳娟(化名)說,她保險(xiǎn)意識(shí)比較高,2006年就開始為自己和家人購(gòu)買重疾險(xiǎn)。直至2020年,她先后為陳浩在中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱“中國(guó)平安人壽”)、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱“中國(guó)人保健康”)、和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱“和諧健康保險(xiǎn)”)購(gòu)買了不同額度的重疾險(xiǎn)。
2020年7月9日,陳浩獲中國(guó)人保健康的重疾險(xiǎn)理賠30萬元。
其中,和諧健康保險(xiǎn)購(gòu)買于2014年8月,保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱為“和諧健康之尊定期防癌疾病保險(xiǎn)”,首年交保1232元,保險(xiǎn)期為20年,保額為20萬,癌癥確診將給付20萬元。
2020年5月,陳浩去醫(yī)院做腸胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)有小腫物。7月份初,陳浩在福建省立醫(yī)院完成了切除手術(shù),醫(yī)院出具的病理診斷中顯示為:(直腸,ESD)腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1),浸潤(rùn)粘膜層至粘膜下層,手術(shù)標(biāo)本側(cè)切緣及底且緣未見病變累及。
8月份中上旬,陳浩分別向中國(guó)平安人壽、中國(guó)人保健康申請(qǐng)理賠,兩家公司均認(rèn)定該病理診斷屬于直腸癌G1期,符合合同約定的“惡性腫瘤”的標(biāo)準(zhǔn),予以理賠,共計(jì)賠償保額及醫(yī)藥費(fèi)約208萬元。
然而,在向和諧健康保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí),陳浩卻收到了“拒賠函”,拒賠理由是“不構(gòu)成賠償條件”。
澎湃新聞比對(duì)三家保險(xiǎn)公司合同后發(fā)現(xiàn),關(guān)于“惡性腫瘤”的表述一致。“同樣的保險(xiǎn)條款,同樣的疾病,為何理賠時(shí)會(huì)存在區(qū)別呢?” 陳娟很詫異。
陳浩妻子投保的和諧健康保險(xiǎn)重疾險(xiǎn)合同中關(guān)于“惡性腫瘤”的表述與其他兩家保險(xiǎn)公司一致。