女子投保1年后患肺癌遭拒賠 法院一審判決保險公司全額賠償
2021-03-17 09:01:46來源:四海網(wǎng)綜合
一位保險理賠人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者,上述條款中沒有描述等待期發(fā)生癥狀除外,且保司沒有證據(jù)證明結節(jié)與癌癥有直接因果關系,因此保司拒賠不合理。該理賠人士還表示,在理賠上對條款理解存在分歧,這是保險公司互相抄條款的弊病。尤其是對于一些在重疾險經(jīng)營上經(jīng)驗不足的公司,很容易抄到條款上的“坑”。
《每日經(jīng)濟新聞》記者了解到,在實操中,重疾險關于這個問題的界定,大致可以分為以下兩類:一種是等待期內(nèi)確診不予賠付,如本案例中的保險條款約定;第二種是等待期內(nèi)出現(xiàn)相關癥狀,延續(xù)到等待期后再出險,則不予以賠付。
如以下條款包含“等待期內(nèi)被保險人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后患上一種或多種本合同約定的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、男女特定疾病、少兒特定疾病。”
有案例顯示,在上述兩種保險條款下,若同一個被保險人在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊腫,到等待期后該囊腫被確診為甲狀腺癌,在這種情況下,第一類條款下的重疾險應予以賠付;第二類條款則不予以賠付。
上述保險理賠人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者進一步表示,若保司認定等待期內(nèi)被保險人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù),還需要承擔舉證責任,證明該“癥狀”與所發(fā)生疾病的相關性。
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